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云浮市云安区党政机关企事业单位育龄妇女知情选择协议书 　　　　　　　　　　　　　　　　　　

甲方（育妇单位）：

乙方（育妇）姓名：

乙方丈夫姓名： 工作单位：

根据《计划生育技术服务管理条例》、《广东省人口与计划生育条例》及有关规定，经甲乙双方的共同商议，签订如下协议：

一、甲方向乙方提供计划生育政策、避孕节育知识、生殖健康知识的宣传和咨询。

二、乙方夫妇于 年 月 日生第 孩，现家庭中有 孩。乙方在知情的基础上自愿采取 （结扎、宫内节育器、药具或其他方式）避孕措施，保证自觉参加一年 （二次或三次）的孕情检查。

三、乙方承诺严格执行计划生育基本国策，保证不出现违法生育行为。因避孕失败而意外怀孕的，愿意及时、主动采取补救措施，并按《广东省人口与计划生育条例》有关规定落实节育措施。

四、乙方不能按时参加孕情检查的，自愿接受200元一次的行政处罚，自动取消知情选择资格；因此造成违法生育的，自愿按最高标准缴纳社会抚养费并接受行政处理。

五、本协议自双方签字之日起生效；乙方离开本单位时协议自行终止。

六、本协议一式五份，甲、乙双方各执一份，户口所在地和常住地镇（街）人口计生办各一份，乙方丈夫单位一份。

七、本合同有效期至贰零 年 月 日止。

甲方（公章）： 乙方夫妇签名：

负责人签名： 夫：

妇：

年 月 日 年 月 日