云安区（2018年版）计划生育情况审核表

审核用途
申请人姓名							（配偶）
出生年月	年 月						年 月
身份证号码
户籍地址
现居住地址
工作单位
婚姻状况	□未婚□初婚□复婚□再婚□离婚□丧偶						□未婚□初婚□复婚□再婚□离婚□丧偶
	婚姻变动日期（未婚不用填写）： 年 月 日
现 有 子 女	子女姓名				性别	出生年月			是否政策内生育
					□男 □女	年 月			□是 □否
					□男 □女	年 月			□是 □否
					□男 □女	年 月			□是 □否
是否需征收社会抚养费		□是 □否		征收日期： 年 月 日 ，应征 元，已征 元
落实何种节育措施		□男扎□女扎□上环□药具□无措施						落实措施时间			年 月 日
（ 以上内容由申请人填写）以上情况属实，如有弄虚作假、漏报、瞒报，愿意承担相应法律责任。 申请人签名： 日期： 年 月 日
男方户口所在地居 （村）委或单位意见			男方户口所在地镇 （街道）计生部门意见			女方户口所在地居 （村）委或单位意见				女方户口所在地镇 （街道）计生部门意见
经办人： 单位负责人： （盖章） 年 月 日			经办人： （盖章） 年 月 日			经办人： 单位负责人： （盖章） 年 月 日				经办人： （盖章） 年 月 日
男方户口或单位所在地区人口计生部门意见						女方户口或单位所在地区人口计生部门意见
经办人： （盖章） 20 年 月 日						经办人： （盖章） 20 年 月 日

注：1.本表为我区指定统一使用的计划生育审核证明表格，申请人必须按要求如实填报相关内容，并由村、镇、区三级计划生育部门加具意见并盖公章（有单位的必须经单位主要负责人加具意见并盖章）方有效。

2.提交资料：夫妻双方及子女户口簿、身份证、结婚证、《计划生育服务证》（流动人口婚育证明）、子女《出生医学证明》，有离婚史的请提供离婚协议或判决书；有收养小孩的请提供收养证等原件和复印件；

3. 本证明一式三份，计生部门和办理各类审核手续的职能部门各存一份。涂改无效，本证明有效期为60天。